Zpráva IOM 2015: Přehled důkazů týkajících se hlavních a ostatních symptomů ME/CFS
Autor: ME/CFS.cz <me-cfs(at)seznam.cz>, Tma: Informace basic, Vydno dne: 27. 04. 2015





Náhled titulu publikace IOM

Následující text je překladem ze zprávy Institutu medicíny (IOM) americké Národní akademie věd, která byla zveřejněna dne 10. 2. 2015 pod názvem „Širší pochopení myalgické encefalomyelitidy/chronického únavového syndromu: Redefinice nemoci“. Plnou verzi této zprávy o 305 stranách viz zde: https://www.nap.edu/catalog/19012/beyond-myalgic-encephalomyelitischronic-fatigue-syndrome-redefining-an-illness

Pozn. red. ME/CFS.cz: Zpráva IOM představuje komplexní přehled o ME/CFS, který je založen na vědeckých důkazech. Následující překlad z kapitol 4 a 5 obsahuje souhrny důkazů o hlavních a dalších příznacích (symptomech) a projevech ME/CFS, avšak pro plné pochopení závěrů doporučujeme přečtení celých kapitol 4 a 5.

Hlavní prohlášení zprávy IOM zní, že ME/CFS je vážné, chronické, komplexní, multisystémové onemocnění, které často a výrazně omezuje aktivity postižených pacientů. Ve své nejtěžší formě může zničit životy těch, které postihne. Nemoc je skutečná.

Kapitola 4

Přehled důkazů týkajících se hlavních symptomů a projevů ME/CFS

ÚNAVA A JEJÍ DOPAD NA LIDSKÉ FUNKCE

Str. 79
Závěr: Existují dostatečné důkazy, že únava u ME/CFS je pronikavá, není výsledkem opakované nadměrné námahy a není podstatně zmírněna odpočinkem. Tato únava vyúsťuje v podstatné omezení nebo zhoršení schopnosti účastnit se pracovních, studijních, společenských nebo osobních aktivit ve stejném rozsahu jako před onemocněním a přetrvává více než šest měsíců.

NEVOLNOST PO NÁMAZE (PEM)

str. 87
Souhrn
Nevolnost po námaze (v originále post-exertional malaise, zkr. PEM) je zhoršování pacientových symptomů a funkce po vystavení se fyzické nebo kognitivní zátěži, které by byly před vypuknutím nemoci normálně tolerované. Subjektivní zprávy o nevolnosti po námaze a prodlouženém zotavení jsou podporovány objektivními důkazy, včetně neschopnosti opakovat výsledky zátěžového testu (dvoudenní CPET [i]) a poruch kognitivní funkce. Tyto objektivní indicie silně souvisejí s přítomností, závažností a trváním nevolnosti po námaze.

Zkušenosti pacientů s nevolností po námaze se různí, někteří pacienti mohli přizpůsobit svůj životní styl a úroveň aktivity tak, aby se vyhnuli vyvolání symptomů. Z toho důvodu by poskytovatelé zdravotní péče měli pacientům položit mnoho dotazů (viz kap. 7, tab. 7-1), aby určili, zda PEM zakoušejí. Pacienti by měli být dotázáni alespoň na základní symptomy, působení fyzického a kognitivního cvičení, doby potřebné k zotavení se na stav před cvičením, jak omezili své aktivity, aby se těmto účinkům vyhnuli.

Pokud pacient není schopen odpovědět na tyto otázky jasně, poskytovatelé zdravotní péče jej mohou požádat o zaznamenání symptomů, aktivit a odpočinku do diáře/zápisníku – například pro identifikaci vzorců projevů nevolnosti po námaze.

Závěr: Existuje dostatek důkazů, že PEM je primární vlastností, která pomáhá odlišit ME/CFS od ostatních stavů.

SYMPTOMY SOUVISEJÍCÍ SE SPÁNKEM

str. 96
Souhrn
Standardní spánkové studie neukazují u pacientů s ME/CFS na podstatné abnormality. Některé studie odhalily rozdíly v architektuře spánku u podskupiny pacientů s ME/CFS ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou (Whelton et al., 1992), ale důkazy nejsou dost silné na to, aby je bylo možné identifikovat jako spánkovou patologii specifickou pro ME/CFS. Přesto je zřejmý fakt, že pacienti s ME/CFS obecně udávají neosvěžující spánek a bude důležitý další výzkum pro určení, zda existuje specifická spánková abnormalita obvyklá pro pacienty ME/CFS, nebo zda jsou abnormality heterogenické a bylo by možné definovat podmnožiny pacientů s ME/CFS.

V některých případových definicích a diagnostických kritériích ME/CFS jsou primárně léčitelné poruchy spánku jako spánková apnoe a narkolepsie uvedeny pro diagnostiku ME/CFS jako vylučující kritérium. Existují však zjištění ukazující na to, že primární poruchy spánku by měly být považovány za významné komorbidní stavy v diferenciálních diagnózách, a že problémy se spánkem jsou komplexní. Není rovněž dostatek důkazů, že léčba primárních spánkových poruch zmírňuje symptomy ME/CFS a nezmírňuje jen symptomy komorbidní poruchy.

Závěr: Přes absenci objektivní změny ve spánkové architektuře existují v případě specifických dotazů na spánek silná zjištění, že stížnosti na spánek bez osvěžení jsou u pacientů s ME/CFS všeobecné. I když PSG [ii] není pro diagnostikování ME/CFS vyžadována, je vhodné její použití pro screening léčitelných poruch spánku, pokud jsou indikovány. Diagnóza primární spánkové poruchy nevylučuje diagnózu ME/CFS.

NEUROKOGNITIVNÍ PROJEVY

str. 107
Souhrn
Studie, které jsou zde přezkoumávány, celkově podporují tezi, že u pacientů s ME/CFS je přítomna neurokognitivní porucha (zhoršení paměti, deficity pozornosti, a zhoršení psychomotorické funkce). Zpomalené zpracování informací, prokázané objektivními neuropsychologickými testy a potenciálně spojené s problémy s integritou bílé hmoty mozkové, je jedním z nejsilnějších neurokognitivních indikátorů podporujících diagnózu ME/CFS, obzvláště pokud existuje důkaz normálního fungování při testech nezávislých na čase a poruchy fungování u úloh závislých na čase.

Větší závažnost deficitu paměti a jiných neurokognitivních nedostatků u pacientů s ME/CFS bez psychiatrické komorbidity ukazuje, že tyto deficity mohou být rozlišující vlastností nemoci, nebo přinejmenším prostředkem pro definování podskupin v ME/CFS populaci. Potvrzení přítomnosti tohoto symptomu použitím objektivního neuropsychologického testování by podpořilo diagnózu ME/CFS a možná podpořilo diagnostikování specifické podmnožiny pacientů s ME/CFS, ale pro diagnózu ME/CFS není nutné. Přítomnost deficitu pozornosti nebo poruch psychomotorických funkcí by mohlo podpořit diagnostikování ME/CFS, nebo možná diagnostikování specifické podmnožiny pacientů s ME/CFS, ale pouze v kombinaci s dalšími neurokognitivními poruchami.

Závěr: Existuje dostatek důkazů, že zpomalené zpracování informací je u pacientů s ME/CFS běžné a rostoucí množství zjištění ukazuje, že může hrát hlavní roli v celkových neurokognitivních poruchách spojených s touto nemocí. Takový deficit může zodpovídat za neschopnost, která vyúsťuje ve ztrátu zaměstnání a ztrátu funkční kapacity v sociálních prostředích.

ORTOSTATICKÁ INTOLERANCE A AUTONOMNÍ DYSFUNKCE

str. 120
Souhrn
Existují konzistentní důkazy, že vzpřímené držení těla je spojeno se zhoršením symptomů ME/CFS, jakož i s nástupem dalších symptomů jako točení hlavy, nevolnost a bušení srdce. Zatímco množství zpráv o problémech se vzpřímeným držením těla se u pacientů s ME/CFS různí, abnormality srdeční frekvence a krevního tlaku během vstávání nebo testů na nakloněné rovině (head-up tilt testing) jsou běžnější u lidí s ME/CFS než u ostatních. Analýzy rozdílnosti srdeční frekvence demonstrují převahu sympatiku autonomního tonu u pacientů s ME/CFS, a to i ve spánku.

Závěr: Dostatečné důkazy indikují vysoké převládání ortostatické intolerance u ME/CFS, měřené objektivními abnormalitami srdeční frekvence a srdečního tlaku během vstávání nebo testů na nakloněné rovině (head-up tilt testing) nebo pacientem hlášených exacerbací ortostatických symptomů při stání v každodenním životě. Tato zjištění indikují, že ortostatická intolerance je u pacientů s ME/CFS běžný a klinicky významný nález.

Kapitola 5

Přehled důkazů dalších symptomů a projevů

BOLEST

str. 148
Souhrn
Bolest spojená s ME/CFS může přijít v mnoha formách, včetně bolesti hlavy, artralgie, a myalgie.
Dostatečná zjištění ukazují, že bolest je u ME/CFS běžná a její přítomnost její diagnózu podporuje. Přestože bolest, pokud je přítomná, zhoršuje ME/CFS, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že bolest zakoušená pacienty ME/CFS může být odlišena od bolesti zakoušené zdravými lidmi nebo lidmi s jiným onemocněním. Bolest může být navíc zakoušena v mnoha oblastech, a protože komplexně zachytit symptomy pacientovy bolesti je obtížným úkolem, není bolest specifická pro ME/CFS.

Závěr: Výbor hlasoval pro vyloučení bolesti jako požadovaného symptomu pro doporučovaná diagnostická kritéria ME/CFS.

Pozn. red. ME/CFS.cz: Překlad návrhu diagnostických kritérií IOM pro klinickou praxi viz zde: http://www.me-cfs.cz/view.php?cisloclanku=2015022002  

POŠKOZENÍ IMUNITY

str. 153
Souhrn
Přehled literatury přinesl údaje demonstrující špatnou cytotoxicitu NK buněk (špatnou funkci NK buněk, ne počet), což koreluje se závažností onemocnění pacientů s ME/CFS. Proto by mohla sloužit jako biomarker pro závažnost této nemoci, i když není pro ME/CFS specifická. Pro určení abnormalit cytokinů[iii] a jejich možného použití jako biomarkerů potenciálně odlišných podskupin ME/CFS je třeba více dalšího výzkumu.

Závěr: Dostatek dokumentů podporuje zjištění imunitní dysfunkce u ME/CFS.

Pozn. red. ME/CFS.cz: Všimněte si také nových studií, jejichž výsledky byly publikovány až po zveřejnění publikace IOM:

- aktuální velká studie cytokinů v krvi: - Scientists Discover Robust Evidence That Chronic Fatigue Syndrome Is a Biological Illness, http://www.mailman.columbia.edu/news/scientists-discover-robust-evidence-chronic-fatigue-syndrome-biological-illness , http://cii.columbia.edu/blog.aspx?cid=yEsoKU , článek v češtině: http://www.me-cfs.cz/view.php?cisloclanku=2015030801   

- studie cytokinů v likvoru, která našla stejné změny imunitního systému, které byly nalezené v krvi u lidí s dlouholetým ME/CFS. Více zde: http://www.mailman.columbia.edu/news/scientists-find-clues-cognitive-dysfunction-chronic-fatigue-syndrome, http://www.nature.com/mp/journal/vaop/ncurrent/full/mp201529a.html  

NEUROENDOKRINNÍ PROJEVY

str. 158
Souhrn
Pacienti s ME/CFS mohou mít relativně snížený noční kortizol[iv], dvacetičtyřhodinový močový kortizol, hladiny CRH a/nebo AVP [v] a ACTH [vi] ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou. Současná převaha důkazů směřuje u takových pacientů k normální funkci nadledvin a navrhuje spíš sekundární (centrální) příčinu na úrovni hypofýzy, hypotalamu nebo vyšší, než primární (nadledvinovou) příčinu omezené, ale ne chybějící produkce nadledvinek. Pacienti s ME/CFS mohou mít defektní serotonergní signalizace v mozku, lokalizované k úrovni hypotalamu nebo vyšší, které vyúsťují v následnou dysregulaci, jež může hrát roli v ME/CFS. Přesný mechanismus není znám. Současná zjištění též indikují, že osa růstového hormonu je u pacientů s ME/CFS neporušená. Pokud jsou přítomny abnormality IGF-1[vii], mohou mít mnoho jiných příčin (Brugts et al., 2009). Pacienti s ME/CFS mohou mít sníženou reakci na zátěžové faktory, ale tento jev nemusí být specifický pro daný neurotransmiter nebo endokrinní podněty.

Závěr: Nejsou dostatečné důkazy pro závěr, že specifické neuroendokrinní abnormality způsobují ME/CFS, nebo že takové abnormality buď jednoznačně odlišují lidi s ME/CFS od lidí s jinými nemocemi, nebo odlišují podmnožiny pacientů s ME/CFS.

Pozn. red. ME/CFS: Domníváme se, že obor endokrinologie by mohl velmi přispět k chybějící objektivizaci nejvíce limitujících potíží pacientů s ME/CFS, tedy nevýkonnosti a neschopnosti organismu fyziologické reakce na zátěž. Supresi HPA osy, často přítomnou u pacientů s ME/CFS, lze objektivně prokázat dynamickým testem. Také možné snížení nočního kortizolu a denního rytmu kortizolu lze prokázat např. testem ze slin, který pacienta nikterak nezatěžuje. Zda specifické neuroendokrinní poruchy odliší nemocné s ME/CFS od jiných stavů, nebo zda se jedná spíš o sekundární proces, není dle našeho názoru stěžejní s ohledem na současnou situaci, kdy je obtížné v běžné klinické praxi objektivně prokázat základní pacientovy potíže s nedostatkem energie i pro běžné činnosti. Možná přítomnost suprese HPA osy, snížení nočního kortizolu a diurnálního kortizolu může být objektivním důkazem, že jsou potíže pacienta s ME/CFS vážné a skutečné. I když zatím nevíme, co je způsobuje, a jak je léčit.

INFEKCE

str. 163
Souhrn
Literatura indikuje možný vztah mezi EBV [viii] a ME/CFS. Důkazy naznačují, že ME/CFS může být spouštěn infekcí EBV, ale důkazy o tom, že všechny případy ME/CFS jsou způsobeny EBV, nebo že ME/CFS udržuje probíhající infekce EBV, jsou nedostatečné. Zlepšené diagnostické techniky mohou odhalit dosud nezjištěné vztahy. Další výzkum v této oblasti by měl určit, zda pacienti, u kterých byla nemoc vyvolána EBV, nebo pacienti s probíhající abnormální reakcí na EBV, reprezentují klinicky významnou podskupinu ME/CFS.

Neexistují dostatečné důkazy vztahu mezi ME/CFS a bakteriálními, plísňovými, parazitickými a dalšími virovými nemocemi. Tito infekční agenti mohou však být komorbidními a jejich přítomnost může u těchto pacientů odrážet přítomnost problémů s imunitní funkcí.

Další výzkum může vyjasnit roli těchto infekcí u tohoto onemocnění.

Závěr: Je dostatek důkazů ukazujících na to, že ME/CFS je v příčinné souvislosti s EBV a možná s dalšími specifickými infekcemi.

Existuje několik dalších symptomů, které byly ohlášené méně často, ale mohou podporovat diagnózu ME/CFS. Zahrnují:
- gastrointestinální poruchy
- močopohlavní poruchy
- bolesti v krku
- bolestivé nebo zvětšené axilární/krční uzliny
- citlivost k vnějším podnětům ( např. potravinám, lékům, chemikáliím)

Zdroj:
1. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Cronic Fatigue Syndrome…Institute of Medine.Washington DC., plná verze (305 stran), 2015, On line: http://www.iom.edu/Reports/2015/ME-CFS.aspx
2. Report Quide for Clinicians, On line: http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2015/MECFS/MECFScliniciansguide.pdf

Překlad: PaD

Vysvětlivky:

[i] CPET = kardiopulmonální zátěžový test, spiroergometrie - metoda umožňující zjistit maximální spotřebu kyslíku (VO2max) při zátěži, která je významným faktorem hodnocení výkonnosti kardiovaskulárního systému (zdroj: Velký lékařský slovník) Je to objektivní měření, které přesně vyhodnotí individuální výkonnostní kapacitu jedince.

Dvoudenní CPET = kardiopulmonální zátěžový test zopakovaný za 24 hodin. Pacienti s ME/CFS nejsou schopni při druhém testu zopakovaném za 24 hodin, dosáhnout stejných výsledků jako při prvním testu. Dvoudenní CPET je užitečný pro objektivní zdokumentování základního příznaku ME/CFS – nevolnosti po námaze (PEM), avšak má svá omezení (není doporučený jako součást běžné diagnostiky, protože může způsobit dlouhodobé nebo trvalé zhoršení). Více o 2denním CPET zde: http://www.me-cfs.cz/view.php?cisloclanku=2014061601

[ii]PSG = polysomnografie - simultánní záznam několika funkcí organismu prováděný ve spánku. Současně se zapisuje EEG, svalová aktivita (např. EMG svalstva brady), oční pohyby, EKG, dechový rytmus, tlak krve aj. Umožňuje rozlišit jednotlivé fáze spánku, tzv. spánkový profil (srov. REM, NREM). Používá se při poruchách spánku, při podezření na epilepsii aj. (zdroj: Velký lékařský slovník)

[iii]Cytokiny - velmi početná skupina látek bílkovinné povahy ovlivňující intenzitu a dobu trvání imunitních a zánětlivých odpovědí. Cytokiny jsou propojené do sítě, která zodpovídá za mezibuněčnou komunikaci v rámci imunitního systému, ale také za výměnu informací mezi imunitním systémem a ostatními systémy organismu.

[iv] Kortizol - zvyšuje celkovou pohotovost organismu při zátěžových situacích, jeho nedostatek způsobuje výrazný pokles všeobecné odolnosti, slabost a únavu, značné zažívací obtíže, nechutenství, hubnutí, nevýkonnost krevního oběhu, hypotenzi, zvýšenou kožní pigmentaci, více: http://cs.wikipedia.org/wiki/Kortizol Sekrece kortizolu závisí na neporušenosti HPA osy (hypotalamus-hypofýza-nadledvinová kůra). Cirkulující kortizol má v průběhu 24 hodin výrazné změny koncentrace (diurnální rytmus). Nejvyšší jsou mezi 7 – 9 hod, odpoledne klesají asi na polovinu ranních hodnot a nejnižší jsou kolem půlnoci. Zdroj: Odd. laboratorní medicíny, Středomoravská nemocniční, http://laborator.nemsne.cz/metody/laboratornni-metody/soubory/kortisol.pdf, více o stanovení kortizolu ve slinách viz např. zde

[v] AVP – arginin-vasopresin = řídí hospodaření organismu s vodou

[vi]ACTH – adrenokortikotropní hormon = stimuluje růst kůry nadledvin a tím i produkci glukokortikoidů, zejména kortizolu, více: http://cs.wikipedia.org/wiki/Adrenokortikotropn%C3%AD_hormon 

[vii] IGF-1 - růstový hormon = má vliv na tukové buňky a svalstvo. Významně ovlivňuje také kosti. V případě nadměrného vylučování růstového hormonu dochází k nadměrnému růstu kostí a tkání. Růstový hormon má také význam pro řadu metabolických procesů, například pro metabolizmus bílkovin, uhlohydrátů a lipidů, a rovněž pro elektrolytickou rovnováhu a rovnováhu minerálů v těle, více: http://www.labtestsonline.cz/tests/IGF_1.html?tab=5 

[viii]EBV – virus Epsteina a Barrové, druh herpetického viru, který v organismu nejčastěji napadá buňky imunitního systému (lymfocyty), v době dospívání způsobuje většinu případů infekční mononukleózy, infekce častěji postihuje osoby se sníženou odolností, může způsobit nebo doprovázet chronický únavový syndrom, může mít přímý vliv na vznik některých zhoubných nádorových onemocnění (zdroj: Praktický slovník medicíny, Maxdorf), více o EBV: http://www.biopticka.cz/sluzby/molekularni-genetika/diagnostika-EBV.html