Zpráva IOM 2015: Předefinování ME/CFS
Autor: ME/CFS.cz <me-cfs(at)seznam.cz>, Tma: Publikováno v r. 2015, Vydno dne: 20. 02. 2015





Náhled titulu publikace IOM

Kdyby pochopení naší nemoci odpovídalo množství jejích názvů a definic, už bychom byli dávno jinde. Tak jako po zmatení řeči obyvatel Babylonu nebylo možné vystavět věž, která hvězd se dotýká, v medicínském světě nebylo možné vytvořit systém péče pro nemocné ME / CFS po zmatení spoustou názvů jako chronický únavový syndrom, chronická únava, únavový syndrom, … a širokých diagnostických kritérií jako Fukuda, CDC, Oxford … Pokračuje tento „babylonský syndrom“ vydáním dalšího názvu a definice, nebo jsme konečně svědky skutečného pokroku?

Závěrečná zpráva prvního ze dvou souběžných amerických státních projektů zaměřených na myalgickou encefalomyelitidu (ME) a chronický únavový syndrom (CFS), pod zastřešujícím označením ME / CFS, byla zveřejněná podle plánu dne 10. 2. 2015. Výbor pro diagnostická kritéria ME / CFS Institutu medicíny (IOM) ve své publikaci s názvem „Širší pochopení myalgické encefalomyelitidy/chronického únavového syndromu: Redefinice nemoci“ předložil

kvalitní komplexní přehled problematiky a pokroku výzkumu ME / CFS a navrhl nová diagnostická kritéria pro klinickou praxi i nový název pro ME / CFS. Výbor se v souladu se zadáním nezabýval etiologií, patofyziologií, patogenezí, ani léčbou.

Publikace IOM má 305 stran a je pro osobní použití zdarma ke stažení zde: https://www.nap.edu/catalog/19012/beyond-myalgic-encephalomyelitischronic-fatigue-syndrome-redefining-an-illness

Hlavní prohlášení zprávy zní, že ME / CFS je vážné, chronické, komplexní, multisystémové onemocnění, které často a výrazně omezuje aktivity postižených pacientů. Ve své nejtěžší formě může zničit životy těch, které postihne. Nemoc je skutečná.

The primary message of this report is that ME / CFS is a serious, chronic, complex, multisystem disease that frequently and dramatically limits the activities of affected patients. In its most severe form, this disease can konsume the lives of those whom it afflicts. It is “real.”

Nová diagnostická kritéria

Publikace uvádí, že výbor pro diagnostická kritéria ME / CFS sestavil nová diagnostická kritéria více zaměřená na ústřední příznaky ME / CFS, než mnoho dalších definic vztahujících se k ME a CFS. Tato cílenější diagnostická kritéria usnadní lékařům včasné rozpoznání a správnou diagnostiku těchto pacientů.

Návrh nových kritérií a diagnostického algoritmu jsme přeložili do češtiny zde.

Vyjádření ME/CFS.cz k diagnostickým kritériím:

Odůvodnění výše uvedených bodů:

Návrh nových diagnostických kritérií IOM pro klinickou praxi (dále jen IOMC) vznikl zestručněním Kanadských konsenzuálních kritérií (CCC, 2003) na základě vlastního vědeckého přezkumu provedeného výborem. Úkolem výboru bylo vyvinout diagnostická kritéria založená na důkazech (develop evidence-based diagnostic criteria for ME / CFS). Z hlediska medicíny založené na důkazech (EBM) mají vyšší kredit diagnostická kritéria založená na vědeckých důkazech, než na stanovisku odborných výborů a respektovaných autorit. Avšak u podfinancovaného a předpojatého výzkumu ME / CFS, kde měly přednost ve financování studie s psychologickým a psychiatrickým zaměřením, a kde se pro studie používala různá diagnostická kritéria atd., lze předpokládat určitá omezení.  Proto jsme nadále rozhodnutí pro podporu kritérií založených vedle výsledků výzkumů rovněž na expertním stanovisku odborníků na tuto problematiku. Patnáctičlenný výbor IOM sestával z 8 odborníků na ME / CFS, zatímco ostatní členové neměli zkušenosti s tímto onemocněním. Panel CCC byl složený z 12 odborníků a panel ICC z 26 odborníků. Členové panelu ICC vykazovali dohromady 400 let jak klinické, tak akademické praxe, diagnostikovali nebo léčili přibližně 50 000 pacientů s ME. Členem tohoto panelu byl i jeden nezávislý obhájce pacientů. Tento model tvorby diagnostických kritérií se nám jeví za stávající situace jako nejvhodnější, dokud se nezvýší financování biomedicínského výzkumu ME / CFS na úroveň srovnatelných nemocí (viz porovnání financování výzkumu). Doufáme, že oba americké projekty povedou k tomuto cíli – zvýšení financování biomedicínského výzkumu ME/CFS.

Podstatné snížení počtu požadovaných příznaků v IOMC (oproti CCC a ICC) vyvolává naši obavu z přílišné širokosti záběru, což je problém většiny stručných definic CFS. Nová kritéria IOM zahrnují jako povinný ústřední příznak PEM, tj. zhoršení příznaků po jakékoliv námaze. Publikace objasňuje, že organickou podstatu PEM podporují objektivní důkazy. Patří mezi ně zhoršení kognitivních funkcí po námaze, dvoudenní kardiopulmonální zátěžový test (CPET), který dokumentuje pokles při jeho zopakování za 24 hodin. CPET ovšem není doporučený jako součást běžné diagnostiky, protože může způsobit dlouhodobé nebo trvalé zhoršení. Mezi objektivní důkazy PEM bychom zařadili také plochou odezvu v produkci kortizolu po zátěžové stimulaci HPA osy. Všechny tyto důležité nálezy je nutné urychleně podrobit vědeckému ověření a vyvinout takové metody testování, které půjdou uplatnit v běžné diagnostice. Bez objektivního prokázání organické podstaty PEM může dojít k záměně s tělesnou slabostí a vyčerpaností po minimální námaze, kterou udává také definice neurastenie podle MKN-10 SZO. Když porovnáme definici neurastenie (F48) a diagnostická kritéria IOM, tušíme neúmyslné pootevření dveří pro opakování historie.

Přítomnost PEM odlišuje ME / CFS od mnoha dalších nemocí, ale podle našeho zjištění, minimálně od neurastenie nikoliv. V kritériích IOM postrádáme seznam nemocí vylučujících SEID. Absence uvedení nemocí, které vylučují diagnózu SEID, může umožnit zahrnutí jiných poruch pod tuto diagnózu. Jednak to může být zmíněná neurastenie (=problém hlavně pro výzkum, pokud by vědci použili IOMC i ve výzkumu), ale také hrozí zanedbání jiného onemocnění se složitější diagnostikou (např. autoimunitních chorob), které se může skrýt za příznaky SEID uvedené v IOMC (=ohrožení pacientů zejm. v klinické praxi).

Považujeme za nutné studovat publikaci IOM jako celek. Seznámení samostatně jen s diagnostickými kritérii je matoucí, protože nevede k pochopení nemoci provázené množstvím dalších život závažně omezujících příznaků. Ty se v diagnostických kritériích nezmiňují, ale v publikaci jsou dostatečně popsané, včetně metodiky.

Nový název

Publikace uvádí, že výbor pro diagnostická kritéria ME/CFS po přezkoumání problematiky názvu nemoci dospěl k závěru, že termín "chronický únavový syndrom" má často za následek stigmatizaci a trivializaci, a proto by se již neměl používat jako název tohoto onemocnění.

V souladu s medicínou založenou na důkazech výbor vytvořil nový název “systemic exertion intolerance disease”(SEID), který překládáme jako „onemocnění systémovou intolerancí námahy“.

Vyjádření ME/CFS.cz k novému názvu:

Odůvodnění výše uvedených bodů:

Název SEID, dle našeho pochopení, vyjadřuje, že jde o nemoc (už ne syndrom!), při které systémy organismu nejsou schopné adekvátně reagovat na zátěž.

*Intolerance obecně v medicíně znamená nesnášenlivost zapříčiněnou organickou poruchou v těle; nelze ji ovlivnit vůlí (např. intolerance mléka je podmíněna poruchou trávení mléčného cukru laktosy při nedostatku enzymu laktázy ve střevních buňkách).

Důvodně však pochybujeme o tom, že tímto způsobem bude názvu rozumět ostatní veřejnost. Zkušenosti s pojmenováním této invalidizující, multisystémové nemoci po jedné jediné charakteristice už máme dostatečné na to, abychom o úspěšnosti tohoto konceptu pochybovali.

Výbor IOM nepodpořil název myalgická encefalomyelitida s odkazem na nedostatek důkazů o zánětu mozku u pacientů s ME / CFS, jakož i na méně prominentní roli myalgie u těchto pacientů vzhledem k ostatním základním příznakům (publikace, str. 12). Omezení vědeckého přezkumu ME / CFS jsme již zmínili výše. Očekáváme, že nálezy budou přibývat, jakmile příslušný výzkum získá lepší financování. Dosavadní důkazy o zánětu v CNS zahrnují např. výsledky pitev zemřelých pacientů, nálezy malých skvrn přímo pod kůrou mozkovou, opakované nálezy atrofie bílé hmoty, nálezy aktivovaných mikroglií, nálezy zánětu v mozkomíšním moku a naposledy zjištění radiologů ze Stanfordu…. Z těchto důvodů se domníváme, že výbor mohl doporučit vyloučení názvu CFS a nadále pokračovat v užívání vžitého názvu ME s poznámkou, že má být nanejvýš do pěti let provedená revize názvu v rámci doporučeného přezkumu nových kritérií (viz doporučení 3). Dále mohla zpráva doporučit zaměření výzkumu na ověření těchto nálezů.

A nejde jenom o to, že je název ME dobře zažitý, zní více medicínsky než CFS nebo SEID a nevytváří prostředí vhodné pro stigmatizaci, ale jeho použití je podpořeno vedle přibývajících vědeckých důkazů zejm. historickými zkušenostmi s touto nemocí, která byla po řadu let považovaná za variantu poliomyelitidy a ohniska výskytu byla často vázaná na propuknutí „pravé“ poliomyelitidy. Mnoho lékařů, kteří mají pacienty s ME ve své péči, považuje na základě své praxe onemocnění za určitý typ pomalu probíhajícího zánětu mozku v oblasti center řídících vnitřní homeostázu.

Praktické použití nového názvu SEID je v členských zemích SZO, používajících desáté vydání mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), vpodstatě vyloučeno. Celý systém poskytování zdravotní péče je v těchto státech založený na kódech MKN. Informovaní lékaři tudíž budou nadále při vykazování péče používat platný kód pro ME a CFS – tj. G93.3, MKN-10.

Výbor sice doporučil (viz doporučení 1), že by měl být k navrhovanému názvu SEID přiřazený nový kód v MKN-10, který není spojený s "chronickou únavou" nebo "neurastenií," patrně se však nedá očekávat, že se stihne nový název zatřídit do MKN-10 o mnoho dříve, než je doporučeno realizovat přezkum nových kritérií (= max. do 5 let - viz doporučení 3). V USA se teprve na říjen 2015 připravuje přechod systému z americké modifikace MKN-9 na MKN-10. Světová zdravotnická organizace několik let připravuje vydání MKN-11, která má být dokončená v r. 2017. Změny klasifikací jsou dlouhodobé a náročné procesy. Např. název CFS, který vznikl v roce 1988, se v MKN objevil až v roce 1994. Všechny uvedené problémy s kódováním by v případě doporučení názvu myalgická encefalomyelitida odpadly, protože ME má stabilně už od roku 1969 svůj kód v kapitole neurologických nemocí MKN SZO. V  absenci dg. kódu pro SEID vidíme další neúmyslné pootevření dveří pro prosazení finančních zájmů – možnost odmítnout pacienty se SEID v systému zdrav. - soc. zabezpečení. Pacienti téměř 30 let čekají na to, až budou konečně dostávat adekvátní péči. Není žádoucí umožnit další oddálení pro poskytování této péče.

Podskupiny

Výbor byl také požádán, aby rozlišoval mezi podskupinami onemocnění. Zadání obsahovalo mj. přezkum jedinečných diagnostických problémů, kterým čelí jednotlivé podskupiny s těžším postižením.

Výbor zjistil nedostatek důkazů pro studium podskupin, patrně proto v publikaci ani nenajdeme tabulku s rozdělením podle stupňů závažnosti postižení. (Mezinárodní konsenzuální kritéria (2011) obsahují toto důležité rozdělení.)

Stupně závažnosti nemoci podle zkušeností předaných od pacientů a jejich pečovatelů bychom členili takto:

- mírný stupeň - nemocní jsou schopni pracovat na plný úvazek za podstatného omezení jiných osobních či volnočasových aktivit
- střední stupeň – nemocní mohou pracovat pouze na částečný úvazek
- vážný stupeň - nemocní nejsou schopni pracovat vůbec, většinu času jsou upoutaní na byt nebo lůžko, ale nejsou trvale závislí na pomoci pečovatelů při vykonávání základních úkonů
- velmi vážný stupeň – nemocní jsou plně upoutaní na lůžko a neobejdou se bez asistence pečovatelů při vykonávání základních úkonů

Publikace IOM zřetelně uvádí, že nemoc ve své nejtěžší formě může zničit životy těch, které postihuje. Považujeme za důležité informovat medicínské pracovníky o tom, že se u pacientů vyskytují různé stupně závažnosti této nemoci od mírné formy až po tu nejtěžší, kdy je pacient upoután na lůžko a závislý na péči druhé osoby.

Kliničtí lékaři tyto informace mnohdy postrádají, jak ukazují zkušenosti pacientů a také reakce na naši osvětovou kampaň z r. 2013, která prostřednictvím darování DVD s dokumentárním filmem Nevyslyšené hlasy upozornila na pacienty s nejtěžší formou nemoci.

Budoucí vyhlídky

Říká se: „Chceš-li poznat budoucnost, podívej se do minulosti.“ Už dříve jsme byli svědky velmi nadějných oficiálních prohlášení o organické podstatě choroby a tíži postižení, které způsobuje (viz osvětová kampaň o CFS z r. 2006), přesto se v přístupu k pacientům nic k lepšímu nezměnilo. Tato skutečnost jistě zneklidňuje mnoho lidí. Přes veškeré pochybnosti si ale udržujme pozitivní přístup. Máme oporu v mnoha výjimečných osobnostech lékařů, vědců, novinářů a obhájců, kteří tvrdě pracují na vyřešení situace a informují o tomto problému veřejného zdraví. Proto věřme, že je pokrok nezadržitelný.

Závěr

Zpráva IOM byla předběžně přijata mezinárodním společenstvím ME/CFS (lékaři, vědci, aktivisty, pacienty, organizacemi) převážně kladně. Největší diskusi vyvolal návrh nového názvu a kritérií. Očekáváme, že budou následovat hlubší analýzy. Mnoho zásadních otázek čeká na zodpovězení.

Zpráva také vzbudila mimořádnou pozornost médií (viz přehled níže.)

Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA (DHHS), zadavatel smlouvy s IOM, v době psaní tohoto článku žádné stanovisko k doporučení IOM nevydalo.

K dalšímu hodnocení bude vhodné se vrátit s časovým odstupem. Mezitím budeme situaci kolem obou amerických projektů zaměřených na ME / CFS nadále monitorovat a informovat o významných novinkách.

Poděkování

Děkujeme výboru IOM za maximální úsilí a zodpovědnost při plnění zadaných úkolů, které jsou z této publikace zřejmé. Je toho mnohem více, co si zaslouží pozornost, než bylo obsaženo tímto článkem více zaměřeným na možná úskalí, než-li klady. Proto doporučujeme přečtení celé publikace, která je vysoce kvalitním komplexním přehledem o ME / CFS na principu EBM.

Dne 20. 2. 2015

Zdroje:

- Širší pochopení myalgické encefalomyelitidy/chronického únavového syndromu: Redefinice nemoci: http://www.iom.edu/Reports/2015/ME-CFS.aspx
- Přehled diagnostických kritérií ME a CFS: http://www.me-cfs.cz/view.php?cisloclanku=2004120607
- Velký lékařský slovník: http://lekarske.slovniky.cz/
- ICD-10: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en#/F40-F48
- Neurastenie není chronický únavový syndrom!: http://www.me-cfs.cz/view.php?cisloclanku=2005040201
- Rozlišujte mezi pojmy „chronický únavový syndrom“, „únavový syndrom“ a "chronická únava": http://www.me-cfs.cz/view.php? cisloclanku=2005030201
- Chronický únavový syndrom v Mezinárodní klasifikaci nemocí: http://www.me-cfs.cz/view.php? cisloclanku=2004120702
- Chronický únavový syndrom a fibromyalgie v klasifikaci SZO: http://www.me-cfs.cz/view.php? cisloclanku=2006100301
- Osvětová kampaň CDC http://www.me-cfs.cz/view.php?cisloclanku=2006110601
- Zkušenosti pacientů

Publikované články o zprávě IOM:

Odborné

JAMA: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2118591

Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/839532

National Academies: http://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx? RecordID=19012

WebMD: http://www.webmd.com/chronic-fatigue- syndrome/news/20150210/new-name-new-criteria-for-chronic-fatigue-syndrome?page=1

------------------------------------------------------

Shots http://www.npr.org/blogs/health/2015/02/11/385465667/panel-says-chronic-fatigue-syndrome-is- a-disease-and-renames-it

Medical News Today: http://www.medicalnewstoday.com/articl es/289297.php

Medical press: http://medicalxpress.com/news/2015-02-iom-symptoms-chronic-fatigue- syndrome.html

Nature http://www.nature.com/news/us-panel-redefines-chronic-fatigue-syndrome-1.16905

Rheumatology News: http://www.rheumatologynews.com/news/single- view/iom-report-calls-for-new-criteria-new-name-for-chronic-fatigue- syndrome/44d1bcb68fbe6dc40ffb3306031b7bd3.html

Science: http://news.sciencemag.org/health/2015/02/goodbye-chronic-fatigue-syndrome-hello- seid

a další…

Odborníci

Charles Shepherd: http://www.meassociation.org.uk/2015/02/name-change-committee-report-comments- by-dr-charles-shepherd-medical-adviser-me-association-11-february-2015/

Jose Montoya komentoval zprávu IOM v těchto článcích: http://www.sfgate.com/health/article/Fatigue-syndrome-validated-by- influential-group-6074054.php, http://www.washingtonpost.com/news/to-your- health/wp/2015/02/10/chronic-fatigue-syndrome-is-a-real-condition-not-a-psychological-illness- expert-panel-says/

Leonard A. Jason: http://blog.oup.com/2015/02/disease-name-chronic- fatigue-syndrome-me/
http://blog.oup.com/2015/03/iom-chronic-fatigue-syndrome-systemic-exertion-intolerance-disease/

Lucinda Bateman: http://www.offerutah.org/batemanleonard.html, http://phoenixrising.me/archives/26563

Přehled prvotních reakcí odborníků od Russella Fleminga a Tony Britton: http://www.meassociation.org.uk/2015/02/expert-opinion-on-the-name-change- committee-recommendations-11-february-2014/

a další…

Média

CBC News: http://www.cbsnews.com/news/rebranding-chronic-fatigue-syndrome/, http://www.cbc.ca/news/canada/manitoba/sick-and-tired-institute-of-medicine-proposes-new-diagnostic-criteria-for-chronic-fatigue-syndrome-1.2966039

Daily Herald: http://www.dailyherald.com/ article/20150214/entlife/150219571/

Daily Mail: http://www.dailymail.co.uk/health/article-2949369/Chronic-fatigue-real-disease- Doctors-draw-new-guidelines-diagnose-condition.html

Guardian: http://www.guardian.co.tt/lifestyle/2015-02-12/finally- chronic-fatigue-syndrome-will-be-taken-seriously

NBC News: http://www.nbcnews.com/nightly-news/chronic-fatigue-syndrome-gets-new-name- n305191

News Everyday: http://www.newseveryday.com/articles/8586/20150212/chronic-fatigue-syndrome- systemic-exertion-intolerance-chronic-fatigue-fatigue.htm

New Yorker: http://www.newyorker.com/tech/elements/chronic-fatigue-syndrome-iom-report

New York Times: http://well.blogs.nytimes.com/2015/02/10/chronic-fatigue- syndrome-gets-a-new-name/?_r=2

Time: http://time.com/3706453/chronic-fatigue-syndrome-systemic-exertion-intolerance- disease/

US News: http://www.usnews.com/news/politics/articles/2015/02/10/report-urges-new-name-better- diagnosis-for-chronic-fatigue

Washington Post: http://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2015/02/10/chronic- fatigue-syndrome-is-a-real-condition-not-a-psychological-illness-expert-panel-says/

a další…

Organizace

Solve ME/CFS: http://solvecfs.org/iom-report- released-recommends-new-diagnostic-criteria-calls-for-more-research-and-proposes-new-disease- name/ , http://solvecfs.org/guest-blog-changing-the-conversation/, http://solvecfs.org/smci-iom-comment-part1/, http://solvecfs.org/iom-briefing-in-d-c/, http://solvecfs.org/institute-of-medicine-report-defiant-fatigue, http://solvecfs.org/Institute-of-Medicine-Report-post-exertional-malaise

MEAdvocacy.org: http://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2015/02/25/new-chronic-fatigue-syndrome-report-doesnt-help-us/, http://www.meadvocacy.org/iom_seid_analyzed_meadvocacy_org_clarified

ME association: http://www.meassociation.org.uk/2015/02/name-change-committee-report-comments-by-dr- charles-shepherd-medical-adviser-me-association-11-february-2015/

ME Research UK: http://www.meresearch.org.uk/news/institute-of-medicine-report/

ME/CVS Vereniging: http://www.me-cvsvereniging.nl/s-e-i-d-nieuwe-wijn-oude-zakken-oude-wijn- nieuwe

Phoenix Rising: http://phoenixrising.me/archives/26563

Simmaron Research: http://simmaronresearch.com/2015/02/institute-medicine-issues-new- diagnostic-criteria-name/

Verein ME/CFS Schweiz: http://www.verein-me-cfs.ch/2012-03-23-20-28-17/aktuell/211-10-februar-2015- veroeffentlichung-der-studie-des-institute-of-medicine-zu-diagnosekriterien-fuer-me-cfs

ME/CFS.cz : http://let-me.be/download.php?view.18

a další…

Pacienti a obhájci

CFIDS Report: http://cfidsreport.com/News/ 15_IOM_Report_SEID_Hits_Mark.html

CFS Central: http://www.cfscentral.com/2015/02/iom-report-remarkably-positive-for-me.html

CFS Treatment Guide: http://www.cfstreatmentguide.com/blog/the-iom- report-the-good-the-bad-and-the-absolutely-hideous

Health Rising: http://www.cortjohnson.org/blog/2015/02/10/iom- swings-fences-proposes-new-name-definition-chronic-fatigue-syndrome/, http://www.cortjohnson.org/blog/2015/02/13/diagnosing-mecfs-iom-way-iom-report-3/, http://www.cortjohnson.org/blog/2015/02/17/name-name-name-controversy- continues/

Just Me: http://sallyjustme.blogspot.cz/2015/02/jdc-on-seid.html, http://sallyjustme.blogspot.cz/2015/02/whats-seid-matters.html

Occupy CFS: http://www.occupycfs.com/2015/02/10/iom-report-card/, http://www.occupycfs.com/2015/02/17/your-move-hhs/

Paradigma Change: http://paradigmchange.me/wp/iom/

Slightly Alive: http://slightlyalive.blogspot.cz/2015/02/the-iom-report-on-mecfs-seid.html

Thoughts About M.E.: http://thoughtsaboutme.com/2015/02/15/ioms-redefinition-of-me-farewell-ltd- benefits-hello-diluted-research-cohorts/ , http://thoughtsaboutme.com/2015/02/11/ioms-redefinition-of-myalgic- encephalomyelitis-invites-over-diagnosis-and-risks-inclusion-of-primary-psychiatric- disorders/

a další…

Datum poslední aktualizace 24. 4. 2015